Hermine Mandl Weblog


Seminarbericht: Psychotherapie bei Adipositas

Letzte Woche besuchte ich ein Seminar über Psychotherapie und Adipositas: Referent war der Arzt und Psychotherapeut Dr. Eberhard Wilke der Curtius Klinik für Psychosomatische Medizin in Bad Malente-Gremsmühlen. 

Adipositastherapie – aber wie?

Dr. Wilke erklärte, dass eine Gruppentherapie bei Adipositas mehr Erfolg verspricht als eine Einzeltherapie – auch reicht es nicht, das Problem von einer rein psychotherapeutischen Seite anzugehen – es braucht einen ganzheitlichen Therapieansatz, sprich Interventionen auf Ernährungs-, Bewegungs-, Wahrnehmungs- und psychodynamischer Ebene. Aus diesem Grund sind Kooperationen unerlässlich, damit es zu einem Erfolg kommen kann.

Das Ziel einer Adipositastherapie ist es, die Motivation zur Veränderung zu stärken. Das Gewicht kann dabei nur langsam und langfristig reduziert werden, weshalb eine begleitende Therapie sich optimalerweise über 2 Jahre erstreckt. Laut Wilke ist es notwendig, die Patient/innen sogar davor zu schützen, zu viel abzunehmen, da es sonst zu drastischen Rückfällen und zum bekannten Jojo-Effekt kommen kann. So empfiehlt er 0,5 kg/Woche und weist darauf hin, dass der Körper dazu tendiert, das Gewicht, das er einmal hat, nicht mehr hergeben zu wollen – es gibt demnach einen internen Setpoint, der gewichtsmäßig nach oben korrigiert wird.

Übergewicht – der Ursprung

Übergewicht kann viele Ursachen haben, wobei sich u.a. herausstellte, dass die Adipositasdynamik mit jener von Schmerzpatient/innen verglichen werden kann: Wenn die Erkrankung fortgeschritten ist, dann entsteht laut Wilke häufig eine „Eigendynamik“. Die Dynamik erinnert jedoch auch an jene von Suchterkrankten: häufig werden äußere Faktoren für das Essverhalten und die Gewichtszunahme verantwortlich gemacht. Im Vergleich zu anderen Suchtpatient/innen haben Adipöse jedoch einen entscheidenden Nachteil: Sie müssen lernen, mit der Substanz zu leben, denn ohne Essen kein Leben. Ohne Alkohol, Tabletten, Internet, Sex.. kann man hingegen sehr wohl leben.

Fressattacke: Wie die Dominosteine fallen…

Es entsteht eine negative Kaskade, die durch einen Essanfall ausgelöst wird:
Essanfall – Erleben eigener Insuffizienz – Depressive Stimmung – Resignation – Selbstaufgabe – Essanfall

Häufige Psychodynamik: Scham, Verleugnung und Fehleinschätzung

Nachvollziehbar scheint mir auch die starke Schambesetzung des Themas: Aufgrund der Kontrollverluste kommt es zu Schamaffekten, die wiederum in ein Verleugnungssystem münden. In letzteres steigt häufig das gesamte Umfeld ein – so auch die behandelnden Therapeut/innen. Auch sind Fehleinschätzungen des eigenen Gewichts typisch. Wilke zitierte eine deutsche Studie (Strauß 2002), derzufolge

  • 35 % der Schülerinnen (13 % der Schüler) im Alter zwischen 15 und 17 Jahren subklinische Essstörungen haben,
  • 33 % sind untergewichtig, wobei sich nur 6 % so einschätzen;
  • 42 % der 15- bis 17-jährigen Schüler/innen sich selbst als übergewichtig wahrnehmen (tatsächlich sind es 8 %) und
  • 20 % aller 7-11-Jährigen bereits Diäterfahrungen haben.

Psychodynamisch könnte man jedoch sagen, dass ein emotionaler Hunger mit Nahrung beantwortet wird und die Nahrungsaufnahme dafür verwendet wird, die Affekte zu regulieren. Dementsprechend sind auch Beziehungen überwiegend oral determiniert und Konflikte werden durch beständige Nahrungsaufnahme und Inaktivität gewissermaßen süchtig abgewehrt. Betroffene haben große Angst vor dem psychischen Verhungern.

Psychische Befunde einer Adipositas:

  • Angst vor Enttäuschung und Zurückweisung
  • ausgeprägte Versorgungswünsche
  • Aggressionsgehemmtheit
  • Bereitschaft zur Anpassung und zur Zurückstellung der eigenen Bedürfnisse
  • anklammerndes oder kontaktvermeidendes Verhalten
  • Trennungsangst
  • Fortdauernde Sehnsucht nach einem versogenden mütterlichen Objekt (süchtige Beziehungsstruktur)
  • versiegende Sexualität
  • große Einsamkeit

Ziele eine Adipositastherapie:

  • Stärkung der Eigenverantwortung
  • Entwicklung eines positiven Selbstbildes
  • Verminderung von rigiden Kontrollen und Ersetzen durch flexible Kontrollen
  • Verbesserung der emotionalen Ausdrucksfähigkeit
  • Verbesserung körperlicher Ausdruchsfähigkeit (Gestik)
  • Verbesserung der sozialen Kompetenzen in Beruf, Familie und Partnerschaft

Der Weg hinaus…

Dr. Wilke erzählte, dass Patient/innen immer wieder den Impuls verspüren, ihr Glück „vorne“ zu suchen – „wenn sie abgenommen haben, können sie glücklich sein.“ Wilke erzählt, dass er seine Patient/innen dann immer korrigiert und meint: „Das Glück liegt nicht vorne, es liegt ganz weit hinten: Eine Adipositastherapie ist vergleichbar wie rückwärts langsam aus der Einbahnstraße zu fahren.“ 

Ein erster wichtiger Schritt ist, ehrlich damit umzugehen, dass man von etwas abhängig ist – in diesem Fall vom Essen. Betroffene lernen in einer Therapie auch, mehrere Mahlzeiten täglich zu essen, damit kein Hungergefühl entstehen kann. Andere Methoden beinhalten die Analyse des eigenen Essverhaltens (wie schnell wird gegessen, wird erkannt, wann Hunger, wann Sättigung da ist?), das Führen eines Esstagebuchs, die Verwendung von kleinen Tellern, kleinen Bestecken etc. Auch die Einbindung der Familie ist ein wichtiger Faktor, der die Chance einer günstigen Prognose erhöht.

Eine günstige Prognose für eine Adipositastherapie ergibt sich bei

  • hohem Leidensdruck unter dem dysfunktionalen Essverhalten und dem Übergewicht
  • einem gravierenden Aktualkonflikt
  • intakter beruflicher und psychosozialer Einbindung
  • höherer intellektueller Begabung und Bildung
  • besserer sozialer Position 
  • geringer psychischer und körperlicher Co-Morbidität
  • einem eingrenzbaren Beginn der Übergewicht-Entwicklung
  • einem prämorbid bestehendn Normalgewicht
  • klarer Veränderungsbereitschaft.

Fazit: Mühsam, aber wichtig

Es ist ein langer Weg aus der Adipositas – wobei nicht nur die Betroffenen, sondern auch das gesamte Umfeld zwischendurch unter Gefühlen der Ohnmacht, Hoffnungslosigkeit und Perspektivlosigkeit leidet, welche sich mit Ungeduld, Ärgerlichkeit und Unzufriedenheit abwechseln. Dennoch zahlt es sich aus, das Gewicht zu stabilisieren (gilt bereits als Erfolg!) oder weiter Gewicht zu verlieren, denn mit jedem nicht zugenommenen oder verlorenen Kilo erhöht sich die Lebenserwartung der Betroffenen.



Längsschnittstudie über den Zusammenhang von Übergewicht und psychischen Erkrankungen
April 26, 2008, 4:32 pm
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Die Wissenschaftlerin Sarah Anderson von der Ohio State University führte gemeinsam mit ihren Kolleg/innen einen Längsschnittstudie zum Thema „Kindliche Adipositas und das Risiko, an einer Depression oder Angststörung zu erkranken“ durch. Dafür wertete sie die Daten von 820 Personen aus dem US-Bundesstaat New York aus, die zwischen 1975 und 2003 insgesamt viermal kontaktiert worden waren, um Auskunft über ihr Körpergewicht, ihre Körpergröße sowie über ihre psychische Gesundheit zu geben. Für die Studie wurden zusätzlich sozioökonomische Daten, ethnische Herkunft und eventuelle psychische Erkrankungen der Eltern erhoben und für die statistische Analyse berücksichtigt, indem diese Aspekte als äußere Einflüsse herausgerechnet wurden.

Das Ergebnis: Frauen, die in ihrer Jugend einen höheren Body-Mass-Index (Körpergewicht im Verhältnis zu Körpergröße) als 95 Prozent der Bevölkerung hatten, entwickelten fast 4-mal häufiger als andere Teilnehmer/innen in späteren Lebensjahren eine Depression oder Angststörung. Ein derartiger Zusammenhang war bei Männern nicht erkennbar.

In ihrem Erklärungsmodell vermuten die Wissenschafter/innen, dass ein Grund dafür sein könnte, dass für Mädchen das eigene Aussehen wichtiger ist als für Jungen; auch das Hänseln, von dem übergewichtige Jugendliche verstärkt betroffen sind, könne die negative Selbstwahrnehmung und depressive Symptome fördern.

Studie:
Anderson, S.E. et al: Adolescent obesity and risk for subsequent major depressive disorder and anxiety disorder: Prosepctive evidence. Psychosomatic Medicine, 69, 2007, 740-747.

Quelle:
Römer, Anke: Erst schwer, dann schwermütig. Psychologie heute, April 2008, S. 59.

 



Faktor „Familie“ bei der Entstehung von kindlichem Adipositas
November 28, 2007, 11:43 am
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Für die Ausbildung von Übergewicht oder Adipositas sind verhaltensbezogene und kognitive Faktoren (Selbstkontrolle, Selbstmanagement) mit verantwortlich, wobei die Verhaltensfaktoren sich auf Charakteristika des Ess- und Bewegungsverhaltens beziehen. Für die Entwicklung des Selbstmanagements spielen vor allem psychosoziale Einflüsse eine erhebliche Rolle, wobei Petermann und Häring (2003:263ff) hier vor allem auf die familiären Einflüsse als Hauptgründe verweisen. In der Familie werden Kindern Vorbilder, Regeln und Muster für angemessenes und unangemessenes Essverhalten vermittelt. Dabei wird ein unangemessenes Essverhalten durch eine gestörte Hunger- und Sättigungsregulation übergewichtiger Kinder und Jugendlicher grundlegend begünstigt. Durch diese Störung kommt es häufig zu Nahrungszufuhr über die Sättigungsgrenze hinaus, was in weiterer Folge zu einer dauerhaft erhöhten Energiebilanz und damit zu Übergewicht bzw. Adipositas beiträgt.

Eine an der Penn State University durchgeführt Studie untersucht die Essgewohnheiten zweier Gruppen von Kindern – einer Gruppe Dreijähriger und einer Gruppe Fünfjähriger: „Both groups reported equal levels of energy expenditure and hunger. The children were then presented with series of plates of macaroni and cheese. The first plate was a normal serving built around age-appropriate baseline nutritional needs; the second plate was slightly larger; the third was what we might now call “supersized”… The younger children consistently ate the same baseline amount, leaving more and more food on the plate as the servings grew in size. The five-year-olds acted as if they were from another planet, devouring whatever was put on their plates.“ (Critser, 2003:38)

Dieser Versuch legt den Schluss nahe, dass Kinder hinsichtlich „angemessener Portionsgrößen“ klarer Informationen bedürfen – eine Aufgabe, die es von Seiten der Eltern bereits von klein auf wahrzunehmen gilt. Dass dies in unserer Zeit nicht so einfach ist und generell eine Tendenz zum „Supersizing“ besteht, zeigt sich an veränderten Portionsgrößen, die uns angeboten werden. In folgenden Zahlen sei anhand einer Portion Pommes Frites kurz dargestellt, wie sehr sich die Portionsgrößen in den letzen 40 Jahren verändert haben. 1960 entsprach eine Portion Pommes Frites bei McDonald’s 200 kcal, 320 kcal Ende der 70er, 450 kcal Mitte der 90er, 540 kcal in den späten 90ern, bis hin zu derzeit 610 kcal. Das gleiche gilt für das McDonald’s Menü, welches von 590 kcal auf derzeit 1550 kcal hochschnellte (ebd, 28).

Beobachtet wurde im Zusammenhang mit Essverhalten auch, dass Eltern übergewichtiger oder adipöser Kinder Nahrung häufig als Belohnung oder Bestrafung eingesetzt haben. In diesem Fall kann Essen auch stellvertretend als Ersatz für emotionale Zuwendung benutzt werden.

Hinsichtlich des Bewegungsverhaltens kann festgestellt werden, dass die Kinder durch Modelllernen das von anderen Familienmitgliedern vorgelebte Bewegungs­verhalten übernehmen und oft ein inaktiver Lebensstil einem aktiven vorgezogen wird. So werden ruhige, sitzende Tätigkeiten bevorzugt. Fernsehen als Freizeit­aktivität, auch kurze Wege mit dem Auto zurücklegen, Aufzüge und Roll­treppen verwenden, sind in derartigen Familien häufiger zu finden als eine Sportart als Hobby zu haben, kurze Wege mit dem Fahrrad zu fahren oder zu Fuß zurückzulegen. Durch Bewegungsarmut wird die Adipositas aufrechterhalten. Auch gilt das gemeinsame Fernsehen beispielsweise als sozialer Verstärker, und Zeiten, die für sportliche Aktivitäten abgezweigt werden, fallen in diesem Kontext als Zeiten für soziale Verstärkung weg (Petermann/Häring, 2003:263ff).

Petermann und Häring (2003:263ff) stellen weiters fest, dass die Interaktionen in Familien mit adipösen Kindern häufig dysfunktionale Kommunikations- und Konfliktbewältigungs­muster aufweisen. Wie sehr familiäre Strukturen die Entwicklung von Adipositas im Kindesalter beeinflussen können, wird in zahlreichen Studien belegt:

  • Es liegt ein neunfach erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Adipositas im Kindesalter vor, wenn Kinder sozial und/oder emotional vernachlässigt werden. Vernachlässigung stellt einen unkontrollierbaren aversiven Reiz dar. Unabhängig davon, wie stark sich das Kind um Zuwendung bemüht, werden seine Eltern nicht mehr Zeit für es aufwenden.
  • Das Risiko erhöht sich auf ein siebenfaches für Kinder, die nicht in intakten Familienverhältnissen aufwachsen.
  • Es liegt ein viereinhalbfach erhöhtes Risiko bei Kindern vor, deren Eltern keine Kenntnis über den kindlichen Süßigkeitskonsum haben.
  • Wenn die genetische Prädisposition vorliegt, nehmen Kinder, die unter psychosozialen Problemen leiden, häufig rapide an Gewicht zu.

Literatur:



Vorteile vom Dicksein: Warum essen Übergewichtige überhaupt zu viel?
Oktober 5, 2007, 2:22 pm
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Gute Gründe fürs Zuviel

Übergewicht entsteht, weil Menschen zu viel essen; sie nehmen täglich mehr Energie zu sich als sie tatsächlich verbrauchen. No-na…

Aber die interessante Frage ist doch: Warum essen sie überhaupt zu viel? Dahinter steckt oft ein „guter Grund“ – gewissermaßen ein Vorteil, der durch das Dicksein bzw. durch den Vorgang des Essens erlangt wird. Hinter dem Dicksein können viele – meist unbewusste – Gründe stehen: z.B.

  • Übergewicht als Ausdruck der Verbundenheit mit wichtigen – ebenfalls übergewichtigen – Personen, z.B. den Eltern.
  • Übergewicht als Schutz – z.B. für Frauen vor Männern.
  • Essen als Selbstbehauptung, d.h. an sich gestellten Erwartungen nicht entsprechen zu wollen.
  • Essen als Ausdruck von Freiheit: Essen als Freiraum, der nicht gänzlich kontrolliert werden muss.
  • Essen aus Langeweile.
  • Essen als oraler Genuss.
  • Essen als Trost.
  • Ein Erfahrungsbericht: Den inneren Widerstand gegen das Thema „Vorteile des Dickseins“ austricksen.

    Wenn ein Thema nicht bewusstseinsfähig ist, gibt es dafür meist einen guten Grund: Wir schützen uns. Oft steht dahinter ein Konflikt, den wir versuchen zu vermeiden, indem wir ihn verdrängen. Auf der einen Seite ist das eine gesunde Reaktion, denn dadurch können wir mit dem Thema leben, auf der anderen Seite entstehen jedoch – wie bei Medikamenten – Nebenwirkungen. Wenn diese Nebenwirkungen (z.B. Übergewicht) so groß werden, dass sie selbst zum Problem werden, ist es notwendig, sich die verdrängte Dynamik bewusst zu machen und sich genauer mit dem ursprünglichen Thema auseinanderzusetzen.  

    In meiner langjährigen Arbeit mit Gruppen von Übergewichtigen stoße ich beim Thema „Vorteile des Dickseins“ regelmäßig auf Widerstand – sowohl bei den Eltern, als auch bei den Kindern. Die erste Reaktion ist meist „Es gibt keinen Vorteil!“, gefolgt von einem ungläubigen „Was soll es denn da schon für einen Vorteil geben?!“ Lasse ich sie weiter suchen, kommen Sager wie „Fett schwimmt oben“, „Dicke sind gemütlicher“, „Dicke haut nichts so schnell um“, „Dicke müssen beim Sport nicht überall mitmachen“, „Dicke erkennen eher, wer ihre wahren Freunde sind“… Das Bewusstmachen der unbewussten Dynamik, die hinter dem Dicksein steht, gestaltet sich häufig als ein hartes Stück Arbeit. Aber es ist die Mühe wert!

    Die Geschichte vom dicken Kaninchen 

    Die Autorin Alexa Mohl verpackt in ihrer Metapher „Das dicke Kaninchen“ unterschiedliche Motive für Übergewicht – und zwar in das Gespräch zwischen einem dicken Kaninchen un einer weisen Eule: 

    Die Geschwister des dicken Kaninchens und dessen Eltern tollen auf der Wiese herum, sie schlagen Haken, spielen miteinander etc. Sie können schneller laufen als das dicke Kaninchen und dürfen sich daher auch weiter weg vom Familienbau bewegen. Sie könnten sich nämlich vor Jagdhünden, Füchsen, Adlern rechtzeitig in Sicherheit bringen und das könnte das dicke Kaninchen nicht. Deshalb muss es sich ständig in der Nähe des Baus aufhalten. Aber das macht das Kaninchen traurig. Es will auch dünn sein, damit es mit den anderen herumrennen kann! Aus diesem Grund hat es schon einige Diäten gemacht. Erfolglos. Als eine weise Eule das Kaninchen vor seinem Bau bemerkt, fragt es dieses: „Warum bist du traurig?“ Erst will das Kaninchen die Eule abwimmeln, aber dann gewinnt die Eule doch noch die Aufmerksamkeit des Kaninchens – als die Eule ihm davon erzählt, dass es ja nicht wisse, wie es bei Kaninchen so laufe, aber es habe schon einige Menschen beobachtet…

    Diese Geschichte ist ein gutes Werkzeug, sich dem Thema mit einem gewissen Sicherheitsabstand anzunähern: Immerhin geht es um „die Anderen“ bzw. um ein „dickes Kaninchen“! Mit Hilfe einer Metapher kann man den inneren Widerstand bis zu einem gewissen Grad austricksen und unbewusste Motive eher ins Bewusstsein locken…

    Literatur:

    Die Geschichte vom dicken Kaninchen – und andere Metaphern zu verschiedenen Themen – sind in folgendem Buch zu finden:

    Alexa Mohl (1998): Metaphern-Lernbuch. Geschichten und Anleitungen aus der Zauberwerkstatt. Paderborn: Junfermann, 1998